EK’ler

EK-1

İSGB VE OSGB’LERDE BULUNACAK ASGARİ MALZEME LİSTESİ

a) Steteskop,

b) Tansiyon aleti,

c) Otoskop,

ç) Oftalmoskop,

d) Termometre,

e) Işık kaynağı,

f) Küçük cerrahi seti,

g) Paravan, perde v.b,

ğ) Muayene masası,

h) Refleks çekici,

ı) Tartı aleti

i) Boy ölçer,

j) Pansuman seti,

k) Dil basacağı, enjektör, gazlı bez gibi gerekli sarf malzemeleri,

l) Keskin atık kabı,

m) Manometreli oksijen tüpü (taşınabilir),

n) Seyyar lamba,

o) (Mülga:RG-18/12/2014-29209)

ö) İlaç ve malzeme dolabı,

p) EKG cihazı

r) Negatoskop

s)Tekerlekli sandalye,

ş) (Mülga:RG-18/12/2014-29209)

___

Not 1: Birden fazla işyeri hekiminin bir arada çalıştığı birimlerde, yukarıdaki tıbbi cihaz ve malzemelerden (a)’dan (h) bendine kadar (h bendi dahil) olanlar her işyeri hekimi için ayrı ayrı bulundurulur.

Not 2: Birimler, tıbbi atıklar ve çöpler için 22/7/2005 tarihli ve 25883 sayılı Resmî Gazete’ de yayımlanan Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği hükümlerine uygun olarak gerekli tedbirleri alır.


EK-2

ORTAK SAĞLIK VE GÜVENLİK BİRİMİ YETKİ BELGESİ

 

EK-3

OSGB İLE İŞYERİ ARASINDAKİ HİZMET SÖZLEŞMESİ

OSGB:

Unvanı:

Yetki Belgesi Tarih ve No:

Adresi:

SGK Sicil No:

Vergi Dairesi/Sicil No:

Tel No:                                       Faks No:                                   E-posta:

İşyerine verilecek iş güvenliği uzmanlığı hizmet süresi:                                (saat/ay)

İşyerine verilecek işyeri hekimliği hizmet süresi:                                           (saat/ay)

İşyerine verilecek diğer sağlık personelinin hizmet süresi:                             (saat/ay)

Hizmet alan işyerinin:

Unvanı:

Adresi:

SGK Sicil No:

Vergi Dairesi/Sicil No:

Tel No:                                       Faks No:                                   E-posta:

Tehlike sınıfı:                           Çalışan sayısı:                          Faaliyet alanı:

Hizmet verecek iş güvenliği uzmanının:

Adı ve Soyadı:

T.C. Kimlik No:

Mesleği:

Diploma Tarih ve No:

Belge sınıfı Tarih ve No:

Hizmet verecek işyeri hekiminin:

Adı ve Soyadı:

T.C. Kimlik No:

Diploma Tarih ve No:

Belge Tarih ve No:

Hizmet verecek diğer sağlık personelinin:

Adı ve Soyadı:

T.C. Kimlik No:

Mesleği:

Diploma Tarih ve No:

Belge Tarih ve No:

İş bu sözleşme 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu hükümlerine göre müştereken imzalanmıştır.           

                                                                                     Tarih       …./…./….

 

 

 

İş Güv. Uzm.                       Diğer Sağlık Personeli                           İşyeri Hekimi                            

       İmza                                            İmza                                                   İmza

            

 

                               OSGB                                                 İşveren

                               İmza                                                    İmza

 

 

 

EK-4a

 

İŞYERİ HEKİMLİĞİ ÇALIŞMA SÖZLEŞMESİ/GÖREVLENDİRMESİ

 

İşyerinin :

Unvanı:

Adresi:

 

 

Tel No:                                                   Faks No:                                     E-posta:

SGKSicil No:

 

Faaliyet alanı:

Tehlike sınıfı:                                       Çalışan sayısı:

 

İşyeri Hekiminin :

Adı ve Soyadı:

T.C. Kimlik No:

SGK Sicil No:

Diploma Tarih ve No:

Belge Tarih ve No:

Hizmet vereceği süre (Saat/Ay):

Adresi:

 

Tel No:                                              Faks No:                                   E-posta:

    

İşyeri Hekimliği Yaptığı Diğer İşyerlerinin:

(Bu sözleşme döneminde varsa çalışılan işyerleri yazılacaktır.)

Unvanı:

Adresi:

Faaliyet alanı:

Tehlike sınıfı:

Çalışan sayısı:

SGK Sicil No:

Çalışma Süresi (Saat/Ay):

 

İşyeri Hekimliği Dışındaki Çalıştığı İşler/İşyerleri:

(Bu sözleşme döneminde varsa çalışılan işyerleri yazılacaktır.)

Unvanı:

Adresi:

Faaliyet alanı:

SGK Sicil No:

Çalışma Süresi (Saat/Ay):

 

Tarih

 

 

            İşyeri Hekimi                                                                İşveren/İşv. Vek.

                   İmza                                                                            İmza – Kaşe    

                  

 

EK-4b

 

İŞ GÜVENLİĞİ UZMANLIĞI ÇALIŞMA SÖZLEŞMESİ/GÖREVLENDİRMESİ

 

İşyerinin :

Unvanı:

Adresi:

 

 

Tel No:                                           Faks No:                                    E-posta:

SGK Sicil No:

 

Faaliyet alanı:

Tehlike sınıfı:                                 Toplam çalışan sayısı:

 

İş Güvenliği Uzmanının:

Adı ve Soyadı:

T.C. Kimlik No:

SGK Sicil No:

Diploma Tarih ve No:

Belge Sınıfı-Tarih ve No:

Hizmet vereceği süre (Saat/Ay):

Adresi:

 

Tel No:                                           Faks No:                                     E-posta:

    

İş Güvenliği Uzmanlığı Yaptığı Diğer İşyerlerinin:

(Bu sözleşme döneminde varsa çalışılan işyerleri yazılacaktır.)

Unvanı:

Adresi:

Faaliyet alanı:

Tehlike sınıfı:

Çalışan sayısı:

SGK Sicil No:

Çalışma Süresi (Saat/Ay):

 

İş Güvenliği Uzmanlığı Dışındaki Çalıştığı İşler/İşyerleri:

(Bu sözleşme döneminde varsa çalışılan işyerleri yazılacaktır.)

Unvanı:

Adresi:

Faaliyet alanı:

SGK Sicil No:

Çalışma Süresi (Saat/Ay):

 

Tarih

 

 

            İş Güvenliği Uzmanı                                                                            İşveren/İşv. Vek.

                       İmza                                                                                  İmza – Kaşe                            

 

EK-4c

 

DİĞER SAĞLIK PERSONELİ ÇALIŞMA SÖZLEŞMESİ/GÖREVLENDİRMESİ

 

İşyerinin :

Unvanı:

Adresi:

 

 

Tel No:                                           Faks No:                                     E-posta:

SGK Sicil No:

 

Faaliyet alanı:

Tehlike sınıfı:                                 Toplam çalışan sayısı:

 

Diğer Sağlık Personelinin :

Adı ve Soyadı:

T.C. Kimlik No:

SGK Sicil No:

Diploma Tarih ve No:

Belge Tarih ve No:

Hizmet vereceği süre (Saat/Ay):

Adresi:

 

Tel No:                                           Faks No:                                     E-posta:

    

Diğer Sağlık Personeli Olarak Hizmet Verdiği Diğer İşyerlerinin:

(Bu sözleşme döneminde varsa çalışılan işyerleri yazılacaktır.)

Unvanı:

Adresi:

Faaliyet alanı:

Tehlike sınıfı:

Çalışan sayısı:

SGK Sicil No:

Çalışma Süresi (Saat/Ay):

 

Diğer Sağlık Personeli Hizmeti Vermeden Çalıştığı İşler/İşyerleri:

(Bu sözleşme döneminde varsa çalışılan işyerleri yazılacaktır.)

Unvanı:

Adresi:

Faaliyet alanı:

SGK Sicil No:

Çalışma Süresi (Saat/Ay):

 

Tarih

 

 

Diğer Sağlık Personeli                                                         İşveren/İşv.Vek.                                                              İmza                                                                                   İmza – Kaşe

 

 

EK-5a

 

KAMU PERSONELİNİN GÖREVLENDİRİLMESİ

 

T.C.

……………………………………….

 

 

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve ilgili yönetmeliklerden doğan yükümlülükler kapsamında …………………………..(Görevli olduğu birim)’ de görev yapan …………… T.C. kimlik numaralı ………………………..’ ın aşağıda bilgileri yazılı olan biriminde …………………………. olarak ………….. makamının ………tarih, …….. sayılı oluru ile görevlendirilmiştir.

 

                                                                                                          Birim Amiri

                                                                                                          Adı Soyadı

                                                                                                              İmza

 

 

 

İŞYERİ HEKİMİNİN
Adı ve Soyadı  
T.C Kimlik Numarası  
Sicil Numarası  
Sertifika Tarihi  
Sertifika Numarası  
İletişim Bilgileri

(İkamet, e-posta adresleri, ev, iş, cep telefonu numarası)

 
İmza  

 

ÇALIŞTIĞI KURUMUN
Unvanı  
Adresi  
İŞYERİ HEKİMİ OLARAK GÖREVLENDİRİLDİĞİ KURUMUN

(Her bir Kurum için ayrı ayrı doldurulacaktır.)

Unvanı  
Adresi  
SGK Sicil Numarası  
Tehlike Sınıfı  
Çalışan Sayısı  
Görevlendirildiği Süre (Saat/Ay)  

 

 

 

 

 

 

 

 

EK-5b

 

KAMU PERSONELİNİN GÖREVLENDİRİLMESİ

 

T.C.

……………………………………….

 

 

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve ilgili yönetmeliklerden doğan yükümlülükler kapsamında …………………………..(Görevli olduğu birim)’ de görev yapan …………… T.C. kimlik numaralı ………………………..’ ın aşağıda bilgileri yazılı olan biriminde …………………………. olarak ………….. makamının ………tarih, …….. sayılı oluru ile görevlendirilmiştir.

 

                                                                                                          Birim Amiri

                                                                                                          Adı Soyadı

                                                                                                             İmza

 

 

 

İŞ GÜVENLİĞİ UZMANININ
Adı ve Soyadı  
T.C. Kimlik Numarası  
Sicil Numarası  
Sertifika Sınıfı / Tarihi  
Sertifika Numarası  
Mesleği  
İletişim Bilgileri

(İkamet, e-posta adresleri, ev, iş, cep telefonu numarası)

 
İmza  

 

ÇALIŞTIĞI KURUMUN
Unvanı  
Adresi  
İŞ GÜVENLİĞİ UZMANI OLARAK GÖREVLENDİRİLDİĞİ KURUMUN

(Her bir Kurum için ayrı ayrı doldurulacaktır.)

Unvanı  
Adresi  
SGK Sicil Numarası  
Tehlike Sınıfı  
Çalışan Sayısı  
Görevlendirildiği Süre (Saat/Ay)  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EK-5c

 

KAMU PERSONELİNİN GÖREVLENDİRİLMESİ

 

T.C.

……………………………………….

 

 

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve ilgili yönetmeliklerden doğan yükümlülükler kapsamında …………………………..(Görevli olduğu birim)’ de görev yapan …………… T.C. kimlik numaralı ………………………..’ ın aşağıda bilgileri yazılı olan biriminde …………………………. olarak ………….. makamının ………tarih, …….. sayılı oluru ile görevlendirilmiştir.

 

                                                                                                          Birim Amiri

                                                                                                          Adı Soyadı

                                                                                                             İmza

 

 

 

DİĞER SAĞLIK PERSONELİNİN
Adı ve Soyadı  
T.C. Kimlik Numarası  
Sicil Numarası  
Sertifika Tarihi  
Sertifika Numarası  
Mesleği/Yaptığı görev  
İletişim Bilgileri

(İkamet, e-posta adresleri, ev, iş, cep telefonu numarası)

 
İmza  

 

ÇALIŞTIĞI KURUMUN
Unvanı  
Adresi  
DİĞER SAĞLIK PERSONELİ OLARAK GÖREVLENDİRİLDİĞİ KURUMUN

(Her bir Kurum için ayrı ayrı doldurulacaktır.)

Unvanı  
Adresi  
SGK Sicil Numarası  
Tehlike Sınıfı  
Çalışan Sayısı  
Görevlendirildiği Süre (Saat/Ay)  

 

 

 

 

 

 

 

 

EK-6

 

İŞVERENİN KENDİ İŞYERİNDE YAPACAĞI ÇALIŞMA TAAHHÜTNAMESİ

 

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve ilgili yönetmeliklerden doğan yükümlülükler kapsamında bilgileri aşağıda mevcut bulunan ………………………….. SGK Sicil numaralı ve ……………………….unvanlı işyerimde işveren olmamın yanında aynı zamanda aşağıda belirtilen görevi de ifa edeceğimi beyan ve taahhüt ederim.

 

Üstlenilen görev:

      İşyeri hekimliği                   İş güvenliği uzmanlığı                   Diğer sağlık personeli

 

İşverenin:

Adı ve Soyadı:

T.C. Kimlik No:

Mesleği / Diploma Tarih ve No:

Belge Tarih ve No:

Sertifika sınıfı:

İkamet Adresi:

Tel No:                                           Faks No:                                     E-posta:

 

İşyerinin:

Unvanı:

Adresi:

Tel No:

Faks No:

E-posta:

Vergi No:

Vergi Dairesi:

Faaliyet alanı:

SGK Sicil No:

Çalışan sayısı:

Çalışma Süresi (Saat/Ay):

 

Çalıştığım İşler/İşyerleri:

(Çalışılan her işyeri için ayrı ayrı yazılacaktır.)

Unvanı:

Adresi:

Faaliyet alanı:

SGK Sicil No:

Çalışma Süresi (Saat/Ay):

 

 

                                                                                                              Tarih

                                                                                           

                                                                                                              İşveren

                                                                                                             İmza – Kaşe                       

(Değişik:RG-18/12/2014-29209) EK-7

ORTAK SAĞLIK VE GÜVENLİK BİRİMLERİ İÇİN İHTAR TABLOSU

Sıra No. İhlalin Adı İhlal Derecesi İhtar Puanı
1. Yetki alınan yer ve donanım ile ilgili belirtilen şartlara uygunluğunun devamının sağlanmaması durumunda denetim başına, Hafif 10
2. Ek-8’de yer alan tabela haricinde Bakanlık logosunun veya unvanının kullanılması durumunda denetim başına, Hafif 10
3. Yerleşim planında Bakanlıkça onay alınmadan değişiklik yapılması veya onaylanmış yerleşim planında belirtilen odaların amacı dışında kullanılması durumunda denetim başına, Hafif 15
4. Hizmet verilen işyerlerine dair sözleşmeler ile personel sözleşmelerinin ve bunların feshinin zamanında bildirilmemesi durumunda denetim başına, Hafif 15
5. Tabela, basılı evrak, broşür, afiş ve diğer elektronik ortamlarda herhangi bir amaçla kullanılan her türlü yazılı ve görsel dokümanda; yetki belgesinde belirtilen isim veya unvandan farklı isim veya unvan kullanılması durumunda denetim başına, Hafif 20
6. Sorumlu müdürün ayrılmasına rağmen 30 gün içinde yeni sorumlu müdür görevlendirilmemesi, Hafif 15
7. Sözleşme yapılan işyerlerine dair tutulması gereken onaylı defter suretlerinin OSGB’de bulundurulmaması durumunda denetim başına,  

Hafif

20
8. Ek-8’deki örneğine uygun tabela düzenlemesinin yapılmaması durumunda denetim başına, Orta 30
9. Sözleşme yapılan işyerlerine dair yıllık çalışma planı veya yıllık değerlendirme raporunun kayıt altına alınmaması veya OSGB’de bir suretinin bulundurulmaması durumunda denetim başına,  

 

Hafif

20
10. Çalışanlara verilen iş sağlığı ve güvenliği eğitimlerine dair kayıtların tutulmaması veya bir suretinin OSGB’de bulundurulmaması durumunda denetim başına,  

Hafif

20
11. Hizmet verilen işyerine zorunlu haller dışında, aynı işyeri hekimi, iş güvenliği uzmanı ve diğer sağlık personelinin hizmet vermesinin sağlanmaması durumunda denetim başına,  

Hafif

20
12. Hizmet sözleşmesi süresi sonunda elinde bulundurduğu kayıt ve dosyaların ilgili işverene teslim edilmemesi durumunda denetim başına, Orta 30
13. Hizmet verilen işyerinin çalışan sayısına ve tehlike sınıfına uygun sürelerde iş güvenliği uzmanı veya işyeri hekimi veya diğer sağlık personeli çalışmasının sağlanmaması durumunda her bir işyeri için, Orta 30
14. Çalışma saatleri içerisinde OSGB’nin kapalı olması durumunda denetim başına, Orta 30
15. İSG—KATİP üzerinden sözleşme yapılmadan hizmet verilmesi veya henüz onaylanmamış sözleşmelerle hizmet verilmesi durumunda denetim başına, Orta 40
16. Yetki aldığı mekânda Bakanlıkça yetki veya izin verilmemiş faaliyette bulunulması veya 19 uncu maddenin ikinci fıkrasına aykırılık durumunda denetim başına, Ağır 50
17. Tam süreli iş sözleşmesiyle istihdam edilmesi gereken kişilerin ayrılmasına rağmen 30 gün içinde yenilerinin görevlendirilmemesi durumunda kişi başına, Orta 30
18. Kontrol ve denetimlerde istenen bilgi ve belgelerin verilmemesi veya görevin tamamlanmasına engel olunması durumunda denetim başına, Ağır 100
19. Şirket ortaklarında yapılan değişikliğin zamanında bildirilmemesi durumunda, Orta 30


EK-8     

TABELA